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Western Medical Group

Appendix C to 29 CFR 1910.134

Appendix C, Medical Questionnaire, in Spanish(Mandatory)

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29 CFR 1910.134 Appendix C, Medical Questionnaire, in Spanish

From: Questions and Answers on the Respiratory Protection Standard. J. B. Miles, director, August 17, 1998

Appendice C: Cuestionario de Evaluacion Medico obligado por la OSHA (La agencia de seguridad y salud ocupacional) Parte 29 CFR 1910.134 Mandatorio para Proteccion del Sistema Respiratorio

  • Su patron debe dejarlo responder estas preguntas durante horas de trabajo o en un tiempo y lugar que sea conveniente para usted. Para mantener este cuestionario confidencial, su patron o supervisor no debe ver o revisar sus respuestas. Su patron debe informarle a qulen dar o enviar este cuestionario para ser revisado por un profesional de sanidad con licencia autorizado por el estado.

  • Parte A. Seccion 1. (Mandatorio).

    La siguiente informacion debe de ser proveida por cada empleado que ha sido seleccionado para usar cualquler tipo de respirador (escriba claro por favor).

  • Pies
  • libras
  • Provea la siguiente informacion si la sabe, por cada sustancia toxica que usted va a estar expuesto cuando este usando el respirador(s):

  • Parte A. Seccion 2. (Mandatorio).

    Preguntas del 1 al 9 deben ser contestadas por cada empleado que fue seleccionado a usar cualquier tipo de respirador. Marque con un circulo para indicar sus repuestas.

  • ¿Ha tenido algunas de las siguentes condiciones medicas?

  • ¿Ha tenido algunas de los siguientes problemas pulmonares?

  • ¿Corrientemente tiene alguno de los siguientes sintomas o enfermedades en sus pulmones?

  • ¿Ha tenido algunos de los siguientes problemas con el corazon?

  • ¿Ha tenido algunos de los siguientes sintomas causados por su corazon?

  • ¿Esta tomando medicina por algunso de los siguientes problemas?

  • ¿Le ha causado alguno de los siguientes problemas usando el respirador? (si no ha usado un respirador, deje esta pregunta en blanco _ y continue con pregunta 9).

  • Las preguntas del 10 al 15 deben ser contestadas por los empleados seleccionados para usar una mascara con cartucho quimico o aparato respiratorio autonomo (SCBA). Los empleados que usan otro tipo de respirador no tienen que contestar estas preguntas.

  • ¿Corrientemente tiene algunos de los siguientes problemas con su vista?

  • ¿Corrientemente tiene uno de las siguientes problemas para oir?

  • ¿Tiene uno de los siguientes problemas de su aparato muscular o eskefeto

  • Parte B - Las siguientes preguntas pueden ser agregadas al cuestionario a discrecion del profesional de sanidad con licencia autorizado por el estado.

  • ¿Ha trabajado con los siguientes materiales o las condiciones anotadas abajo?

  • ¿Va a usar algunas de las siguientes partes con su respirador?

  • ¿Cuantas veces espera usar un respirador?

  • horas - minutos
  • Ejemplos de trabajos ligeros: estar sentado escribiendo, escribiendo a maquina, diseñando, trabajando la linea de montaje, o estar parado gobernado un taladro o maquinas:

  • horas - minutos
  • Ejemplos de trabajos moderados: sentado clavando o archivando; manejando un camlon o autobus en trafico pesado; estar de pie taladrando, clavando, trabajando la linea de montaje, o transferiendo una carga (de 35 libras) a la altura de la cintura; caminando sobre tierra plana a 2 millas por hora o bajando a 3 millas por hora; empujando una caretilla con una carga pesada (de 100 libras) sobre terreno plano.

  • horas - minutos
  • Ejemplos de trabajos pesados: levantado cargas pesadas (mas de 50 libras) desde el piso hasta la altura de la cintura o los hombros; trabajando cargando o descargando; transpalear; estar de pie trabajando de albañil o demenuzando moldes; subiendo la escalera con una carga pesada (mas de 50 libras).

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